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《西藏自治區醫療保障基金監管專(zhuān)家庫管理辦法（試行）》政策解讀
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一、出臺背景
2020年7月印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）明確提出了要建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內容。2021年7月，我區印發(fā)了《西藏自治區人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（藏政辦發(fā)〔2021〕25號），提出“完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、交叉檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度”。
為認真貫徹落實(shí)國務(wù)院和西藏自治區人民政府相關(guān)文件精神，進(jìn)一步規范和加強我區醫療保障基金監管工作，充分發(fā)揮專(zhuān)家對基金監管工作的技術(shù)支撐作用，不斷提高醫保障基金管理的法制化、規范化、專(zhuān)業(yè)化水平，我局結合工作實(shí)際，研究制定了《西藏自治區醫療保障基金監管專(zhuān)家庫管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)辦法）。
二、制定依據
本辦法主要依據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《西藏自治區人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（藏政辦發(fā)〔2021〕25號）等政策法規制定。
三、內容框架
《辦法》共七章三十三條，內容框架如下：
（一）總則部分（1-4）明確辦法制定依據、定位、原則。
（二）專(zhuān)家庫建設部分（5-11）明確職責、遴選方式、入
選基本條件、專(zhuān)業(yè)條件、入選程序以及專(zhuān)家庫管理等內容。
?。ㄈ?zhuān)家選用部分（12-21）規定了專(zhuān)項選用、專(zhuān)家組構成、事項認定、勞務(wù)報酬等。
?。ㄋ模嗬土x務(wù)部分（22-24）明確了權利和義務(wù)、回避原則等。
（五）監督管理部分（25-28）明確了工作紀律、專(zhuān)家評價(jià)、出庫情況、保密要求等。
?。┰趲炱谙夼c退出部分（29-31）規定在庫期限、退出要求等。
（七）附則部分（32-33）明確辦法解釋機關(guān)和施行時(shí)間。
四、重點(diǎn)答疑
（一）專(zhuān)家庫的建設和使用主體是什么？
自治區醫保主管部門(mén)負責專(zhuān)家庫的組建工作，建立健全相關(guān)政策和管理制度，負責專(zhuān)家庫的日常運行維護，做好專(zhuān)家選用記錄及專(zhuān)家檔案管理工作。各級醫保主管部門(mén)需調用專(zhuān)家參與基金監管工作時(shí)，應當優(yōu)先從專(zhuān)家庫中隨機抽選，并對抽選過(guò)程作好書(shū)面記錄。
（二）專(zhuān)家遴選范圍有哪些？
專(zhuān)家庫入庫專(zhuān)家實(shí)行遴選制，由自治區醫保主管部門(mén)從區內外醫藥機構、高等院校、機關(guān)事業(yè)單位、科研機構、企業(yè)以及金融、財稅、審計、法律、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)服務(wù)機構中遴選。
（三）專(zhuān)家遴選方式有哪些？
專(zhuān)家遴選采取主動(dòng)邀請、公開(kāi)征集兩種方式。自治區醫保主管部門(mén)可以根據工作需要，主動(dòng)邀請符合條件的專(zhuān)家，經(jīng)專(zhuān)家本人同意后可直接入庫；也可以向社會(huì )公開(kāi)征集專(zhuān)家庫成員，符合條件的可以通過(guò)自薦或者單位推薦的方式提出申請。
（四）如何申請專(zhuān)家資格？
自薦入專(zhuān)家庫的申請人，按要求如實(shí)填寫(xiě)《西藏自治區醫療保障基金監管專(zhuān)家入庫申請表》，并提供近期證件照、身份證、學(xué)歷學(xué)位證書(shū)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、獲獎證書(shū)、研究成果等相關(guān)材料復印件或掃描件，向自治區醫保主管部門(mén)提交申請。
單位推薦入專(zhuān)家庫的申請人，按要求如實(shí)填寫(xiě)《西藏自治區醫療保障基金監管專(zhuān)家入庫申請表》，并提供近期證件照、身份證、學(xué)歷學(xué)位證書(shū)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、獲獎證書(shū)、研究成果等相關(guān)材料復印件或掃描件，由所在用人單位填寫(xiě)《××單位推薦專(zhuān)家入庫（申請）匯總表》，向自治區醫保主管部門(mén)推薦并提交申請表及相關(guān)材料。
自治區醫保主管部門(mén)收到申報材料后，組織資格審查，擇優(yōu)遴選出專(zhuān)家人選，經(jīng)公示無(wú)異，正式納入專(zhuān)家庫管理。
（五）入選專(zhuān)家需要具備什么條件？
1.基本條件：遵守國家有關(guān)法律、法規、規章和制度，具有嚴謹的科學(xué)素養、良好的職業(yè)道德和高度的責任心，堅持原則，作風(fēng)正派，廉潔公正；取得大專(zhuān)以上學(xué)歷，熟悉醫療保障工作有關(guān)的政策和法律、法規及其他相關(guān)規定；熱愛(ài)醫療保障事業(yè)，積極參加自治區各級醫保主管部門(mén)組織的基金監管活動(dòng)，愿意從事并能夠勝任本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有關(guān)工作身體健康，年齡原則上不超過(guò)60周歲，特殊情況可放寬至65周歲；無(wú)刑事犯罪記錄、未受過(guò)行政處罰或處分。
2.專(zhuān)業(yè)條件：大專(zhuān)以上學(xué)歷；對獲得自治區衛健委批準的藏醫名老專(zhuān)家資格的人員不作學(xué)歷限制；工作滿(mǎn)5年；臨床醫學(xué)、藥學(xué)、財務(wù)、信息等方面的專(zhuān)家須具有相應專(zhuān)業(yè)高級技術(shù)職稱(chēng)或中級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)滿(mǎn)5年以上。
（六）入庫專(zhuān)家如何分類(lèi)？
自治區醫保主管部門(mén)對入庫專(zhuān)家實(shí)行分類(lèi)管理，具體包括：醫藥類(lèi)、信息技術(shù)類(lèi)、財務(wù)類(lèi)、醫保政策及管理四大類(lèi)。其中醫藥類(lèi)包括臨床醫學(xué)、藥劑、護理、醫技等專(zhuān)業(yè)；信息技術(shù)類(lèi)包括醫保、醫療衛生、醫療教育、法律、經(jīng)濟等領(lǐng)域信息化開(kāi)發(fā)及大數據提取分析等方面；財務(wù)類(lèi)包括審計、會(huì )計、經(jīng)濟、統計、物價(jià)、稅務(wù)、醫保精算及經(jīng)辦、商業(yè)保險等方面；醫保政策及管理類(lèi)包括醫療保障政策研究、經(jīng)辦服務(wù)、行政執法等方面。
（七）專(zhuān)家職責有哪些？
配合自治區醫保主管部門(mén)對欺詐騙保行為進(jìn)行檢查、稽核；對完善醫?；鸨O管政策、制度提出建議和意見(jiàn)；協(xié)助醫?；鸨O管部門(mén)開(kāi)展相關(guān)調研、論證工作，為制定監管技術(shù)標準體系提供技術(shù)指導；協(xié)助開(kāi)展基金監管業(yè)務(wù)培訓；對有爭議的檢查內容提出專(zhuān)家建議。
（八）專(zhuān)家勞務(wù)報酬怎么算？
聘請專(zhuān)家所產(chǎn)生的費用由相關(guān)使用方承擔。入庫專(zhuān)家在履行職責期間產(chǎn)生的勞務(wù)費、差旅費等按照自治區財政部門(mén)有關(guān)規定執行。
（九）專(zhuān)家在庫期限及退出程序有哪些？
經(jīng)遴選入庫的專(zhuān)家，在庫有效期三年。符合條件的，可以連選連任。專(zhuān)家在庫期滿(mǎn)需再次向自治區醫保主管部門(mén)申請，經(jīng)自治區醫保主管部門(mén)審查通過(guò)的，納入新一期專(zhuān)家庫。專(zhuān)家因個(gè)人原因主動(dòng)要求退出專(zhuān)家庫的，應提前提出申請，經(jīng)自治區醫保主管部門(mén)確認后退出專(zhuān)家庫。專(zhuān)家在庫有效期滿(mǎn)且未提出連任申請或者年齡超過(guò)辦法規定的，自動(dòng)退出專(zhuān)家庫。
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